Un récent décret donne la possibilité au directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du lieu où exerce le praticien de le déconventionner pour une durée de trois mois maximum en cas de violation grave des engagements conventionnels.
Les professionnels de santé libéraux – dont les médecins – n’ont pas vu le coup venir. Un décret, publié le 29 novembre 2020 au Journal Officiel, met en place une procédure dite de « déconventionnement exceptionnel en urgence ». Elle permet au directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du lieu où exerce le professionnel de santé de le déconventionner « pour une durée qui ne peut excéder trois mois » en cas de « violation des engagements prévus par la convention particulièrement grave » ou ayant engendré un préjudice financier au détriment de l’Assurance Maladie.
Ainsi, un médecin soupçonné par la CPAM de pratiques tarifaires abusives ou frauduleuses ou de prescriptions illicites risque, depuis le 30 novembre dernier (le lendemain de la publication du décret), de subir un déconventionnement particulièrement pénalisant.
Huit jours pour riposter
La mise en place de la procédure de déconventionnement en urgence répond à un rapport particulièrement cinglant de la Cour des comptes sur les fraudes aux prestations sociales rendu public le 8 septembre 2020. Les gardiens des finances publiques y ont relevé que, sur les quelque 287 millions d’euros de fraudes détectées en 2019 par l’Assurance Maladie, près de 48 % provenaient des professionnels de santé (soit 136 millions d’euros). Les Sages de la rue Cambon ont notamment invité le gouvernement à adopter les décrets d’application de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2007 qui donne le droit aux CPAM de déconventionner en cas d’urgence.
C’est donc chose faite. Le directeur de la CPAM est tenu d’envoyer au professionnel un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure de suspension envisagée et sa durée. Il transmet également ces éléments au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam). Le professionnel dispose d’un délai de huit jours à compter de la date de notification du courrier pour demander à être entendu (assisté, s’il le souhaite, de la personne de son choix) ou présenter des observations écrites dans un délai de quinze jours. Sur la base de l’audition ou des observations du praticien, le directeur de la CPAM peut, lui aussi dans un délai de quinze jours, abandonner la procédure ou confirmer le déconventionnement pour une durée maximum de trois mois. Cette dernière décision ne peut être prise qu’après avoir recueilli l’avis du directeur général de l’Uncam ou de son représentant. Le déconventionnement intervient au lendemain de sa notification au professionnel de santé.
Sources : www.legifrance.gouv.fr ; www.ccomptes.fr ; www.legifrance.gouv.fr